护理记录皮肤如何描述
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护理记录皮肤如何描述,护理记录是护士们需要写的一个文书,包含了很多项,其中一项就是包括对患者皮肤的记录,如果患者皮肤有问题是需要记录的,下面是护理记录皮肤如何描述。
护理记录皮肤如何描述1
1、高危压疮、院外带入压疮或院内发生应及时填写相应表格,在24小时内上报护理部;
2、在护理记录单上记录压疮发生部位、面积、深度、颜色、有无渗出及采取的护理措施。
书写护理记录的注意点有
(1) 上一班出现的病情变化或用药后需继续观察的,本班内应及时评估;
(2) 病人出现病情变化后及时准确记录,并评估用药后效果评价及时记录。
经验:(三步曲):病情变化→汇报医生处理→效果评价
(3)如:病人大量饮水,呕血,排出少量痰液,对具体的量和形状应有描述。
(4)对急性病患者出现的焦虑应评估心理护理。
(5)患者躁动不安,偶有对答(应记录对答是否准确来判断患者意识障碍程度);
(6)在记录时应尽量避免使用模凌两可的语言如:尚可、一般、高、低等来描述;
(7)应根据每个病人的护理级别、病情、采取护理措施书写记录,应根据专科特点及患者的客观情况书写,不能千篇一律,要充分体现个性化的护理;
(8)抢救经过应先记录在抢救记录单上,等抢救完毕后及时补记书写完整。
(9)抢救护理记录时不仅要记录医嘱用药、治疗,还要记录观察监测到的,为抢救所采取抢救措施、操作,阳性的体征和检验报告等。
护理文书书写基本要求
(1)记录客观、真实、准确、及时、完整、规范,签全名,盖章无效;
(2)表述准确,语句通顺,标点符号正确,医学术语确切,内容简明扼要,字迹清晰端正,不涂改;
(3)实习护士、试用期护士书写的内容,须经本科室执业护士审阅、修改并签名;
(4)抢救危重患者未能及时记录,当班护士要在抢救结束后6小时据实补记;
(5)医护记录一致性,负责护士与主管医生多沟通、交流,避免不必要的误会和纠纷。
护理记录皮肤如何描述2
(1) 皮肤状况的评估:如皮肤清洁度、皮肤颜色、温湿度、柔软度、厚度、弹性、感觉功能,有无水肿、破损,有无斑点、丘疹、水疱和硬结等。
(2) 患者的卫生:患者及家属对皮肤清洁知识的了解程度和要求。
(3) 患者病情、意识状态、肢体活动能力、自理能力。
书写的方法及具体要求
(一)所有住院病人护理记录均要建立护理记录单(一般或危重)。
(二)护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名,无证人员不能单独书写或签名,见习护士、无证人员书写的`护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名,无证人员以分母签名,有证人员以分子签名。
(三)时间的书写:应是书写者提笔开始书写的时间,不能提前或拖后,要事实求是,一天内只写一次日期即可,其它只写具体时间。
(四)格式的书写:首次或病程开头空二个字 ,以后书写空半个字空隙即可,上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。
(五)统一使用钢笔或签字笔,统一颜色,一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。保持书面美观、赏心悦目。上午7时到下午6点59分用兰笔,下午7时到上午6点59分用红笔,应当文字工整,字体大小尽量保持一致,字迹清晰,不能龙飞凤舞,不易辨认,即使是签名也要整齐划一,不能随意行事,不得涂改,若出现错字时,应用原笔在错字的上方划双横线,将正确的字写在上面,不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写,代抄者要保留原稿,一并放入病历中,不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,特别是关键数据有涂改或不清,如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等,在法律上易引起争议。
(六)护理记录单应存放在病历夹中,书写后归位,以免溅到水渍、污渍。
(七)记录频次原则上随病情变化及时记录。一般情况下一级护理每天至少记录一次,二级护理至少三天记录一次,三级护理每周至少记录一次。
(八)护理记录中的诊断尽量用文字书写,如有特殊,且确实是国际统一规定的,用符号书写也可以,但是必须与医疗一致。
(九)在护理记录单页数排序方面,危重与护理记录单互转时应该连续编排,不需要重新再编页数。
(十)首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。
(十一)数字一律有阿拉伯数字及公认的英文缩写字母。
护理记录皮肤如何描述3
护理记录单用于危重大手术后、特殊治疗须严密观察病情的患者,及需要记录出人液量的患者,与特别护理记录单并用。
一、记录内容
记录的内容为患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出人液量、各种治疗处置和用药,患者病情动态,护理措施和效果等。
二、记录方法
1、护理记录单的眉栏项目用蓝钢笔填写,白班用蓝钢笔记录,小夜班和大夜班用红钢笔记录。
2、根据患者病情定时观察,准确记录,遇有病情变化或特殊处理则随时记录。
3、凡记录出人液量者由大夜班总结24小时总量(8Am一 8Am),在截止时间下面
用红笔画一横线,在红线下填写总人量及总出量,并填写在体温单相应栏内
三、书写要求
1 、护理记录为重要的病案资料,填写应规范,记录病情应真实、准确,内容简明扼要,词语通顺,使用医学术语。字迹工整、贞面清洁,每次记录后签全名。
2、护理记录单随病历人档。
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