小儿室性心动过速应该如何治疗?
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(一)治疗对于明确诊断室性心动过速的儿童,一般管理,要进一步明确病因并确定治疗方案。详细询问既往史或者相关症状有助于辨别心脏疾病,同时应详细采集家族史。仔细的体格检查可能发现一些与器质性心脏病相关的体征,如二尖瓣脱垂、肥厚型心肌病等。
1.治疗指征
对室速制定明确的治疗指征非常困难。确定是否需要治疗基于室速的病因、机制和类型,存在的症状和发生猝死的可能性,进行综合评价。
2.治疗原则
(1)尽快终止室速的发作。
(2)去除室速的诱因。
(3)积极治疗原发病。
(4)预防室速的发作和心脏性猝死。
3.终止发作
由于室速可使心排血量急剧下降,并随时有发展为室颤的危险,属致命性心律失常,必须立即治疗,迅速终止发作。
(1)血流动力学状态稳定的治疗:常选用药物有利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮和索他洛尔等。药物选择取决于室速的类型,对缺血性室速首选利多卡因,维拉帕米属禁忌用药。特发性室速首选维拉帕米,β受体阻滞药亦有效,而利多卡因无效。洋地黄中毒性室速则首选苯妥英钠。伴随因素,如缺氧、电解质紊乱、酸中毒应予以纠正及治疗。
(2)血流动力学障碍的治疗:血流动力学障碍系指室性心动过速伴有低血压、休克、心力衰竭、晕厥者,可按下列步骤进行:
①抗心律失常药物:利多卡因1mg/kg,静脉注射,继以20~50g/(kg·min)静脉滴注。亦可选用静脉注射普罗帕酮、索他洛尔或胺碘酮。 ②体外直流电同步电转复:电能量按1~2J/kg同步电击。 ③然后继续前述抗心律失常药物治疗。凡药物治疗无效而又不宜电转复的室性心动过速,可采用股静脉插管右心室起搏治疗,超速抑制法终止室速。对顽固性或曾有致命发作的患儿,经检测后做射频导管消融或手术治疗。必要时亦可采用植入式心内复律除颤器(ICD)治疗。
(二)预后室性心动过速患儿总的预后良好,Pfammatfer报道94例未有死亡病例,并认为婴儿期首次发作者,室性心动过速自行消失率明显高于幼儿期以后首次发作者(89%∶56%)。同时发现右室起源特发性室性心动过速预后较左室起源者好。对于反复发作的特发性室速采用射频消融治疗后效果好。但是因病因不明,有学者认为心肌病变呈亚临床型,故对该病患者应长期随诊,行心脏X线、ECG、心动图等检查注意原发性心肌病可能,并警防猝死。有明显心脏疾患伴加速性室性心律患儿,其预后与心脏疾患严重性有关。对于无心脏疾患的加速性室性心律患者预后良好。Van Hare报道12例新生儿诊断加速性室性心律,有10例在数月后自然消失,Maclellan报道10例儿童,随诊中均无不适症状,故认为不伴心脏疾患的加速性室性心律患者,在医师随访下可参加正常体力活动,若有头晕等症状,则需进一步检查,评估心功能。该病不伴器质性心脏病,若医师、家长、患者密切配合,减少剧烈运动和情绪紧张因素,按时服药,可获长期缓解,但亦有少数发生猝死的报道,以无症状或单形性室速的预后更好。不论怎样,均需长期随诊,除外亚临床型器质性心脏病。 ARVD的临床病程不详,但一般预后良好,有报道最大死亡年龄者84岁。影响ARVD预后关键因素是反复发作晕厥和室性心动过速,故积极治疗和预防室性心动过速并长期随诊观察是非常重要的。
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